Stappen PRISMA
- Feitenreconstructie (tijdlijn).
- Oorzaakboom (waarom, waarom, waarom).
- Basisoorzaken classificeren met Eindhoven-model.
- Aanbevelingen per klasse (T/O/H/PRF).
- Trendanalyse over meerdere meldingen.
Eindhoven-classificatie kort
- T — Technisch: apparatuur, materiaal, ontwerp.
- O — Organisatorisch: protocol, cultuur, roostering.
- H — Human: kennis, oplettendheid, vaardigheid.
- PRF — Patiëntgebonden: gedrag/aandoening cliënt.
- X — onclassificeerbaar (zelden).
Wat maakt verbetermaatregel sterk?
- Zwak: nog een keer instructie geven, herhalen protocol.
- Middel: dubbele controle, checklist.
- Sterk: fysieke onmogelijkheid (verkeerde spuit past niet), forcing function in software, procesredesign.
Calamiteit — wat moet
Ernstig letsel of dood door mogelijk tekortschieten zorg → binnen 3 werkdagen melden bij IGJ. SIRE-onderzoek. Rapport binnen 8 weken. Cliënt/familie actief informeren.
Implementeren, niet archiveren
- Eigenaar per maatregel benoemen.
- Deadline en verificatiemoment.
- Terugkoppeling naar team dat het incident meldde.
- Na 3 en 6 maanden: werkt de maatregel echt?
Veelgestelde vragen
Wanneer PRISMA en wanneer SIRE?
PRISMA voor systematische analyse van meerdere incidenten (trendanalyse). SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) voor één ernstig incident met calamiteitmelding IGJ.
Wat is de Eindhoven-classificatie?
Indeling van oorzaken in Technisch (T), Organisatorisch (O), Menselijk (H = Human) en Patiëntgebonden (PRF). Bepaalt welke verbetermaatregel past.
Wie mag onderzoek doen?
Getrainde PRISMA/SIRE-analist. Bij calamiteit: onderzoekscommissie onafhankelijk van betrokkenen. Rapport binnen 8 weken naar IGJ.
Wat is 'just culture'?
Systeemblik i.p.v. schuldvraag. Verschil tussen menselijke fout (leren), risicovol gedrag (coachen) en roekeloos gedrag (aanspreken/sanctie).